שאלון לקביעת מועד לניתוח קיסרי

כדי שנקבע לך מועד לניתוח, אנחנו צריכים קצת להכיר אותך ואת ההריון שלך.

עני בבקשה על השאלות שלפנייך וצרפי הפניה או סיכום מעקב הריון וסיכום של סקירות ההריון שעברת.

* תאריך לידה:

* האם בעברך ניתוחים קיסריים קודמים?

כן

לא

מהן הסיבות לניתוחים הקודמים?:

* מבנה רחם

אם לא תקין או שקיים מום מולד - אנא פרטי:

מחלות רקע:

תרופות קבועות:

האם יש לך אלרגיה לתרופות או חומרים מסוימים?:

ניתוחים קודמים (לא קיסריים):

הריון נוכחי

* תאריך וסת אחרונה:

* סיבת הפנייה

סיבוכים בהריון

מצבים רפואים שהופיעו במהלך ההריון - סמני אם יש כאלה

אם סימנת כן על אחד המצבים - אנא פרטי:

האם ידוע לך על בעיות כלשהן בעובר - אם כן, אנא פרטי:

* יש צורך בנוכחות רופא ילדים?

כן

לא

* מיקום השליה

* חשד לנעיצות

כן

לא

בקשות מיוחדות לניתוח:

* תאריך מבוקש לניתוח:

אנו עושים את מרב המאמצים כדי שהניתוח יבוצע ביום שמתאים לך ולצרכים הרפואיים שלך. בכל זאת, לעתים בגלל ניתוחים דחופים או מורכבים, ייתכן שהמועד שנקבע לך ישתנה. אנחנו מודים לך על ההבנה.

הערות נוספות:

הוספת הפניה רפואית *

הוספת סיכום סקירות מערכות (אם אין, אולטרסאונד)

הוספת דו"ח ניתוח קיסרי קודם, אם יש

*

אני מאשרת שכל הפרטים שמילאתי בטופס נכונים

אני מאשר/ת לקבל מידע, דיוור ועדכונים מהמרכז הרפואי שיבא לרבות מידע מותאם עבורי