התרחבות חדרי המוח של העובר

מאת: פרופ' יואב ינון

שם בעברית: התרחבות חדרי המוח אצל העובר

שם באנגלית: Fetal Cerebral Ventriculomegaly

מהם חדרי המוח?

חדרי המוח הם חללים המכילים נוזל (הנוזל המוחי-שדרתי, CSF) וסביבם נמצאת רקמת המוח. קיימים ארבעה חדרים: שניים לטרליים (צדדיים, חדר אחד בכל צד של המוח) ושניים במרכז המוח (המכונים החדר השלישי והרביעי). 

הנוזל שנמצא בתוך חדרי המוח, הנוזל המוחי-שדרתי, עובר בתוך החדרים וביניהם ומתחבר לנוזל שבעמוד השדרה דרך פתחים קטנים. תפקידו העיקרי להגן על רקמות המוח העדינות מפני זעזועים ולשמור על לחץ תוך-גולגולתי תקין. הוא מיוצר בחדרים הלטרליים (ברקמה ספוגית – כורואיד פלקסוס) וזורם דרך חדרי המוח וסביב לחוט השדרה. גם קירות החדרים מגנים על סביבת המוח באמצעות מניעה של חדירת חומרים מזיקים. 

מהם חדרי מוח לטרליים מורחבים אצל העובר?

הרוחב התקין של חדרי המוח הלטרליים של העובר, כפי שנמדד באזור הקרן האחורית שלהם, הוא פחות מעשרה מילימטרים בכל שבועות ההריון. התרחבותם מעבר לכך היא ממצא די שכיח (0.15%-2%) בבדיקות אולטרסאונד בשליש השני להריון. רוב ההתרחבויות של החדרים הלטרליים מפריעות לסירקולציה של הנוזל המוחי-שדרתי וכך הוא עשוי להצטבר בחדרים, לאבד מתפקידו המגן וללחוץ על רקמות המוח.  

ישנם כמה סוגי התרחבויות של חדרי המוח הלטרליים:
התרחבות אסימטרית: רוחב החדרים משני הצדדים אינו זהה אולם הוא עומד על פחות מעשרה מילימטרים (כלומר בגבול הנורמה). 

התרחבות חד-צדדית קלה: במצב זה רק אחד החדרים הלטרליים מורחב. רוחבו 14-10 מילימטרים בעוד רוחבו של החדר השני תקין.

התרחבות דו-צדדית קלה: רוחב החדרים עומד על 14-10 מילימטרים (הסיכון לפגיעה בתפקוד המוח פחות כאשר הרוחב הוא 12-10 מילימטרים ולא 14-12).

בהתרחבות אסימטרית וחד או דו-צדדית קלה, אין מניעה מלידה רגילה. 

התרחבות דו-צדדית ניכרת (הידרוצפלוס/ מיימת): מצב שבו רוחבם של חדרי המוח הוא מעל 15 מילימטרים ולרוב גדל משבוע לשבוע. כך הנוזל המוחי-שדרתי מצטבר בתוך החדרים ומפעיל לחץ מוגבר על רקמות המוח.

מהם הגורמים להתרחבות חדרי המוח?

• התרחבות חד-צדדית קלה לרוב נמצאת בתחום הנורמה ולא כרוכה בתחלואה נוירולוגית עתידית. היא עשויה לנבוע מהיצרות או חסימה של פתחי הניקוז בחדר (שדרכם הנוזל זורם), למשל בשל קריש דם (כיוון שמדובר במערכת סגורה, ההיצרות/ חסימה גורמת להתרחבות החלק שמעל), וממומים במבנה המוח, זיהום תוך-רחמי או פגם כרומוזומלי שפוגעים בהתפתחותו הנורמלית של המוח וברקמותיו (כאשר מדובר בהתרחבות חד-צדדית קלה ללא ממצאים נוספים באולטרסאונד, הסיכוי שקיים פגם כרומוזומלי הוא נמוך, כ-2%. אם נצפו מומים נוספים, סיכוי זה גדול יותר).  
• התרחבות דו-צדדית קלה לרוב נמצאת בתחום הנורמה (12-10 מילימטרים). סיבותיה עשויות להיות: היצרות או חסימה של פתחי הניקוז בחדרים ומומים במבנה המוח, זיהום תוך-רחמי או פגם כרומוזומלי שפוגעים בהתפתחותו הנורמלית של המוח וברקמותיו (כאשר מדובר בהתרחבות דו-צדדית קלה ללא ממצאים נוספים באולטרסאונד, הסיכוי שקיים פגם כרומוזומלי הוא 2%-5%. אם נצפו מומים נוספים, סיכוי זה גדול יותר).  
• התרחבות אסימטרית נובעת מגורמים דומים.  
• התרחבות דו-צדדית ניכרת (הידרוצפלוס/ מיימת) עשויה לנבוע מ: דימום בחדרי המוח וחסימת פתחי הניקוז שלהם עקב הפרעה המטולוגית (כגון תרומבוציטופניה אימונית של היילוד, שבה נוגדני האם עוברים את השלייה והורסים את טסיות העובר, מה שגורם לדימום), זיהום או גידול. סיבות נוספות הן גנטיות: חסימה מולדת של מערכת הניקוז (תעלה צרה ששמה אקוודוקט ע"ש סילוויוס) בחדרים, אשר מלווה במוגבלות שכלית התפתחותית והפרעות נוספות, מום פתוח בעמוד השדרה (שדרה שסועה), ותסמונת הכוללת מומים נוספים במוח או באיברים אחרים. ייתכנו גם פגמים כרומוזומליים.

מהם הסיכונים בחדרי מוח מורחבים?

הסיכונים תלויים בעיקר בסיבה שהובילה להתרחבות החדרים. 

התרחבות אסימטרית: הסיכון להפרעה נוירו-התפתחותית (כגון עיכוב התפתחותי, שיתוק מוחין, פגיעה מוטורית וקוגניטיבית ואפילפסיה) ולפגיעה בתפקוד המוחי של היילוד בהתרחבות אסימטרית נמוך ביותר ונדרש רק מעקב אולטרסאונד אחר גודל החדרים, לראות שלא חל בו שינוי. אמנם דווחו מקרים בודדים של עוברים עם התרחבות אסימטרית ותסמונת דאון, אולם הסיכוי לכך קלוש אם ההתרחבות היא הממצא היחיד.  

התרחבות חד-צדדית קלה: אם התרחבות של 12-10 מילימטרים היא הממצא היחיד ואין עדות לליקויים נוספים, הרי שהסיכון להפרעה נוירו-התפתחותית ולפגיעה בתפקוד המוחי נמוך מאוד. בהתרחבות של 14-12 מילימטרים, הסיכון לכך עולה. 

התרחבות דו-צדדית קלה: אם בנוסף לחדרים המורחבים מתגלים עוד מומים במוח או באיברים אחרים, קיימים פגם כרומוזומלי או זיהום תוך-רחמי, הסיכון להפרעה נוירו-התפתחותית ולפגיעה בתפקוד המוחי גדול ומומלץ לשקול פנייה לוועדה להפסקת הריון.  
אם החדרים המורחבים הם הממצא היחיד, הרי שהסיכון להפרעה נוירו-התפתחותית ולפגיעה בתפקוד המוחי קטן יותר; ברוחב של 12-10 מילימטרים קיימים דיווחים על הפרעה נוירו-התפתחותית אצל 3%-4% מהיילודים. כאשר הרוחב הוא 14-12 מילימטרים, הסיכון לכך מגיע ל-20%-30% מהיילודים. הסיכון עולה גם כאשר ההתרחבות מתקדמת במהלך ההריון וכאשר היא דו-צדדית אך לא סימטרית. אצל בנות הסיכון גבוה יותר. 

הידרוצפלוס: מדובר במצב שמוביל לנזקים נוירולוגיים חמורים כגון פגיעה מוטורית וקוגניטיבית, שיתוק מוחין ואפילפסיה, ולכן לאחר ייעוץ נוירולוגי מתאים יש לשקול הפסקת הריון. 

האם ההתרחבות עשויה להשתנות במהלך ההריון?

התרחבות חד או דו-צדדית קלה עשויה להשתנות במהלך ההריון. בכ-30% מהמקרים רוחב החדרים קטן אך לא ברור אם הדבר מפחית תחלואה נוירולוגית בהמשך. בכ-55% מהמקרים אין שינוי ברוחב החדרים ובכ-15% החדרים ממשיכים להתרחב. בהידרוצפלוס לרוב מדובר בתהליך מתקדם וההתרחבות הולכת וגדלה. 

איזה מעקב הריון מומלץ אם מתגלים חדרים מורחבים?

המעקב כולל: 

• בדיקות אולטרסאונד לבחינת מומים נוספים במוח ובאיברים אחרים ולמעקב אחר שינוי בגודל החדרים, כל שלושה-ארבעה שבועות, בשיתוף נוירולוג/ית ילדים ורופאי יילודים. 
• ייעוץ גנטי ודיקור מי שפיר לבחינת פגם גנטי.  
• בדיקות דם לאם לבחינת מזהמים (כגון CMV וטוקסופלזמה). 
• אקו לב עוברי לבחינת מומי לב במידת הצורך.
• הדמיית MRI למוח העובר. בדיקה זו לרוב יעילה משבוע 28 להריון ומטרתה לבדוק אם קיימים ליקויים נוספים במוח. העיתוי האופטימלי לביצועה נדון לפי כל מקרה ובהתייחס למידע הנוסף שהיא עשויה לתרום.

למה לבצע מעקב שכזה דווקא בשיבא? 

כי היחידה לרפואת העובר כוללת צוות רב-תחומי מיומן ומנוסה שמבצע אבחון טרום-לידתי וטיפולים תוך-רחמיים בהנחיית אולטרסאונד ויודע לתת ייעוץ מדויק לכל מקרה.