הפלה טבעית – למה זה קורה?
הפלה היא אירוע מצער אבל שכיח בשליש הראשון של ההריון. הבשורה החיובית היא שברוב המקרים מגיע אחריה הריון תקין. איך מגלים הפלה, ומה עושים?
הפלה עצמונית (ספונטנית), הקרויה גם הפלה טבעית, היא אירוע שכיח. לפי הנתונים, כ-15% מכלל ההריונות בשבועות 20-4 יסתיימו בהפלה. אך השכיחות האמיתית של אובדן מוקדם של הריונות גבוהה בהרבה ומוערכת בקרוב ל- 50%. הסיבה להבדל בין שיעור ההפלות שאנו מודעים אליהן לשיעור ההפלות בפועל היא שרוב ההפלות מתרחשות בשבועיים שלאחר הביוץ, עוד לפני שיש איחור משמעותי בווסת. כלומר, בשלב שהאישה עדיין אינה מודעת לכך שהיא בהריון. זו גם הסיבה שבקרב נשים שעוברות טיפולי פריון מאבחנים יותר הפלות, כי הן מודעות להריונות בשלב מאוד מוקדם.
מאחר שידוע שהסיכוי גבוה מאוד שהריון שבא לאחר הפלה בשליש הראשון של ההריון יהיה תקין, לא ממהרים לבצע בירור לאחר כל הפלה. מקובל להתחיל בבירור, לאחר שאישה חוותה שתיים-שלוש הפלות רצופות.
מתי מזהים דופק בעובר?
בעזרת בדיקת אולטרסאונד וגינלית (באמצעות מתמר שמוחדר לנרתיק), ניתן במרבית המקרים לצפות בדופק בעובר המתפתח כבר בשבוע 7-6 להריון.
אם לא רואים דופק בשלב מוקדם זה של ההריון, יש להיזהר מלהסיק מסקנות חפוזות. יש לבדוק שוב את דרך חישוב גיל ההריון ולוודא שלא נפלה טעות בתיארוך ולחזור על בדיקת האולטרסאונד כעבור שבוע.
מרכז "בדרכך" מלווה נשים הנזקקות לסיום הריון – פני אלינו
מהי הפלה כימית?
הפלה כימית מתרחשת כאשר הריון מאובחן בבדיקת דם להריון (בדיקת בטא), אך בסופו של דבר לא נצפה שק הריון בתוך הרחם בבדיקת האולטרסאונד. שק הריון ניתן לצפייה באולטרסאונד וגינלי כבר בשבוע 5 להריון, או כאשר רמות הורמון ההריון בדם (BETA-HCG) הן מעל 1200-1000 יח'/מ"ל.
במרבית המקרים ההפלה הכימית מאובחנת בשלב מוקדם מאוד בהריון, כאשר רמות הורמון ההריון בדם מפסיקות לעלות באופן תקין (רמת ההורמון אמורה להכפיל את עצמה כל יומיים).
הריון המלווה בדמם לדני וללא שק הריון ברחם יכול גם להורות על הריון חוץ רחמי, ועל כן חייבים תמיד להמשיך לעקוב אחר רמות הורמון ההריון ולוודא שהן יורדות עד לערך המוגדר "שלילי".
מהי הפלה מאיימת?
דימום לדני בהריון מעורר תמיד חשש להפלה, ונקרא "הפלה מאיימת". עם זאת, כדאי לדעת שבכמעט שליש מההריונות מופיעה בשלב כלשהו הפרשה חומה או דמם לדני. לא כל דימום מסתיים בהפלה.
כאשר הרופא מוצא בבדיקה שצוואר הרחם פעור, הוא יאבחן "הפלה בלתי נמנעת", מצב שבו כמעט בוודאות ההריון יסתיים בהפלה.
מהן הסיבות להפלות?
הפלות גורמות, באופן טבעי, לעוגמת נפש רבה לבני הזוג, ולעתים קרובות הם נוטים לחפש את הסיבה להפלה במשהו שעשו בחיי היומיום. אך במציאות, לפעולות היומיומיות שלנו – קיום יחסי מין, מאמץ גופני, חשיפה לקרינה מטלפון סלולרי או המיקרוגל, הרמת משאות – אין השפעה מהותית על הצלחת ההריון.
גורמים גנטיים
עד 40% מההפלות בשליש הראשון של ההריון הן בגלל הפרעות בכרומוזומים. לכן, מומלץ כי זוגות שחוו שלוש הפלות חוזרות רצופות יבצעו בדיקה של הכרומוזומים (קאריוטיפ). 8%-3% מהזוגות עם הפלות חוזרות מוצאים בעיה בכרומוזומים, בדרך כלל חלוקה מאוזנת אך לא שווה של החומר הגנטי בין זוגות הכרומוזומים. חשוב להדגיש שבדיקת הכרומוזומים אצל ההורים חושפת רק חלק קטן מהסיבות הגנטיות להפלות.
כאשר מזהים בעיה כרומוזומלית אצל ההורים, ניתן במסגרת הפריה חוץ גופית לבצע אבחון גנטי בעוברים ולמנוע הפלה על ידי החזרה לרחם רק של עוברים תקינים מבחינה כרומוזומלית.
גורמים אנטומיים
הפרעות במבנה הרחם עלולות לגרום להפרעה בהשתרשות העובר והתפתחות השליה והעובר בחלל הרחם. בכ-15% מהנשים עם הפלות חוזרות ניתן למצוא בעיה ברחם. בעיות אלה כוללות, בין היתר, פגמים מלידה במבנה חלל הרחם, שרירנים בדופן הרחם שבולטים לתוך חלל הרחם, מחיצה ברחם והידבקויות (רקמת צלקת) שמעוותות את החלל.
האבחון מתבצע בדרך כלל בשלב ראשון בעזרת בדיקת אולטרסאונד. לעתים נעזרים בהחדרת נוזל לחלל הרחם, שמאפשר הדגמה טובה יותר של החלל בעת בדיקת האולטרסאונד.
צילום רחם הוא מוגבל ביכולתו להדגים באופן מדויק את חלל הרחם. לעומת זאת, היסטרוסקופיה, החדרה של טלסקופ דק לצוואר הרחם, מאפשרת אבחון מדויק והיא גם שיטת הטיפול היעילה ביותר לתיקון בעיות בחלל הרחם.
גורמים הורמונליים
הפרעות הורמונליות קלות, שאינן מלוות בתסמינים, לא גורמות להפלות חוזרות. עם זאת, לאור השכיחות הבלתי מבוטלת בקרב נשים של הפרעות בבלוטת התריס ושל הפרשת יתר של הורמון החלב (פרולקטין), מומלץ לבצע בדיקת דם על מנת לשלול את הבעיות הללו.
אי-ספיקת הגופיף הצהוב שכיחה אצל נשים עם הפלות חוזרות, אך לא ברור מהי החשיבות של חוסר בפרוגסטרון כגורם להפלות חוזרות. למרות הספק, רופאים רבים ממליצים על תמיכה עם פרוגסטרון, לאחר הביוץ ובתחילת ההריון חוזרת.
גורמים זיהומיים
מחוללי מחלה רבים, בעיקר חיידקים כמו כלמידיה ומיקופלזמה, נמצאו בשכיחות גבוהה יחסית אצל נשים עם הפלות חוזרות. למרות שאין הוכחות משכנעות כי טיפול אנטיביוטי מועיל במניעת הפלות, לעתים יומלץ אצל נשים עם הפלות חוזרות על נטילת תרביות ויינתן טיפול אנטיביוטי במידת הצורך.
הפרעות קרישה
הפרעות קרישה מלידה עלולות להוביל להפלות חוזרות, ולכן מומלץ לנשים עם 2-3 הפלות רצופות ויותר לבצע בדיקת דם להפרעות קרישה (טרומבופיליה). הבדיקה מומלצת במיוחד לנשים עם היסטוריה של אירוע של קריש דם (פקקת) או תסחיף אצלן או אצל בני משפחה קרובים. אם מאבחנים בעיה בקרישיות הדם, ניתן להציע טיפול מונע יעיל בעזרת תרופות נוגדות קרישה (מדללי דם) כמו קלקסאן או פראגמין.
גורמים חיסוניים
תגובה לא תקינה של מערכת החיסון עלולה לגרום ליצירה של תגובה חיסונית ונוגדנים נגד רקמות בגוף האישה, ובהמשך לפגיעה בהתפתחות ההריון, כנראה בעיקר עקב פגיעה בתפקוד השליה. אם בבדיקת דם יימצאו נוגדנים המורים על תגובה חיסונית לא תקינה, ניתן להציע טיפול תרופתי למניעת הפלות חוזרות.
עם זאת, קיימת מחלוקת בשאלה אם המערכת החיסונית של האם יכולה לפגוע באופן ישיר בעובר. בהתאם, אין הסכמה על התועלת בטיפולים.
גורמים סביבתיים
עישון, אלכוהול ושתיית כמויות גדולות של קפה דווחו בקשר עם שכיחות מוגברת של הפלות חוזרות.
כיצד מאבחנים הפלה?
- דמם לדני – כ- 80% מההפלות מתרחשות ב-12 השבועות הראשונים של ההריון. מרבית ההפלות הללו מאובחנות לאחר שהאישה פונה לרופא בשל דמם לדני. בדרך כלל הדימום מלווה בהתכווצויות ובכאב בבטן התחתונה. אם נפלטה רקמה מהרחם, חשוב לאסוף אותה לשקית או למכל נקיים ולהביא אותה לרופא לבדיקה.
- אולטרסאונד דופק – לעתים מאבחנים הפלה בבדיקת אולטרסאונד שגרתית שבה לא נצפה דופק בעובר.
האם הפלה בעבר מעלה את הסיכוי להפלה חוזרת?
היסטוריה של הפלות בעבר מעלה את הסיכון להפלה נוספת. אצל אישה שכבר ילדה בעבר לפחות ילד חי אחד, הסיכון להפלה בהריון הבא הוא 12%. אך אם אישה זו חוותה בעבר הפלה אחת, הסיכון להפלה חוזרת עולה ל- 24%. אם היא חוותה 3 הפלות בעבר, הרי שהסיכון להפלה נוספת עולה ל- 32%. הסיכון להפלה של אישה שלא ילדה בעבר ילוד חי וחוותה 2 הפלות ויותר הוא גבוה מאוד – 45%-40%.
האם הסיכון להפלה קשור לגיל האישה?
קיים קשר הדוק בין שיעור ההפלות לגיל האישה. השכיחות של הפלות בנשים בנות 20 הוא 12%, בעוד שבנשים בנות 40 השכיחות עולה ל-26%.
למעשה, אם בודקים נוכחות הריון משלב מוקדם לאחר הביוץ, נגלה ששיעור ההפלות אחרי גיל 40 מגיע ל-75%.
אצל אישה שהרתה לאחר טיפול בהפריה חוץ גופית הסיכון להפלה בגיל 30 הוא כ-15%, בגיל 40 כ-30% ומגיל 43 – יותר ממחצית מההריונות מסתיימים בהפלה.
כיצד מטפלים בהפלה טבעית?
לאחר אבחון ההפלה, הנקראת הפלה נדחית (Missed abortion), יש 3 אפשרויות טיפול: טיפול כירורגי, טיפול תרופתי והמתנה.
לכל שיטה יתרונות וחסרונות, אולם בסופו של דבר שלוש השיטות זהות מבחינת בריאות האישה, בטיחות התהליך והמשמעות לפוריות העתיד.
טיפול כירורגי
שיטה זו נקראת בשפה היומיומית "גרידה", מדובר בעיקר בשאיבה של תוכן ההריון ולאחר מכן מעבר עדין עם מכשיר מיוחד בחלל הרחם על מנת לוודא שלא נותרה שארית ברחם. הפעולה נעשית תחת הרדמה כללית קצרה והיא נחשבת בטוחה מאוד עם פחות מ-1% סיבוכים, כאשר מדובר בעיקר בזיהום או דימום ובמקרים מאד נדירים פגיעה בחלל הרחם או באיברים קרובים.
טיפול תרופתי
טיפול זה מתאים כשגודל העובר תואם ל-9 שבועות הריון ולא יותר (ללא קשר לגיל ההריון). שילוב של התרופות מיפג'ין וציטוטק מוביל לריקון מוצלח של הרחם עד 90% מהמקרים. לעתים רחוקות יש צורך בריקון כירורגי, בשל כשלון השיטה התרופתית לאחר מנות חוזרות, או בשל דימום חריג המצריך ריקון מיידי של חלל הרחם. במרבית המקרים של חוסר הצלחה, שאותה ניתן להעריך במלואה רק לאחר קבלת וסת אחת נוספת, הטיפול הוא בהיסטרוסקופיה.
המתנה להפלה עצמונית טבעית
ניתן להמתין להתפתחות טבעית של הפלה. במקרה כזה תחושי בהתכווצויות משמעותיות וכואבות של חלל הרחם, מלוות בדימום רב. ייתכן שתשלימי את כל התהליך עצמונית, כלומר הפלה מלאה, אך ייתכן שתפלטי רק את חלק מחומרי ההריון ותידרשי לתוספת של טיפול כירורגי או תרופתי.
לא ניתן לחזות מראש את המהלך הצפוי לך ולא את מועדו.
איך בוחרים מה מתאים לך?
כמובן שאם יש סיבות רפואיות להעדפה של שיטה אחת על השנייה, תקבלי על זה הסבר בעת האבחון במרכז "בדרכך". אבל במרבית המקרים, ההחלטה היא שלך, שכן מעבר להתאמה הרפואית ישנה התאמה אישית לדרך חיים/אילוצים בעבודה/סיבולת אישית לכאב ועוד.
אנו מציעים לך להתייעץ עם גורמי רפואה שמכירים אותך היטב, ולוודא אם ההמלצה היא העדפה אישית של הרופא/ה או המלצה המתאימה ספציפית אלייך.
ריקון כירורגי לאחר שבוע 9 (גודל העובר)
התהליך דומה לזה של ריקון כירורגי בשליש הראשון, אולם מאחר שהרחם והחומר ההריוני גדולים יותר, נדרשת יותר הכנה לפעולה ומיומנות של הצוות המבצע. בשיבא קיימת הקפדה יתרה על בחירת צוות מתאים לכל פעולה ולכל מטופלת, על פי מורכבות המקרה.
בהריונות הצעירים יותר ההכנה של צוואר הרחם נעשית על ידי מתן ציטוטק וגינלי, ובהריונות גדולים יותר ההכנה נעשית על ידי החדרת למינריות יממה קודם לפעולה הכירורגית. הצוות ייעשה את כל מה שניתן על מנת להקל עלייך בכל שלבי התהליך
ריקון תרופתי בשליש השני
מי שמעדיפה, יכולה לעבור תהליך של יילוד תרופתי. התהליך מתבצע באשפוז, ויכול לארוך גם מספר ימים עד לקבלת גובה של הרחם לתרופות. הוא מצריך בסיומו ניקוי כירורגי של השאריות (BOOM CURRETAGE).