שימור פוריות

שימור פוריות הוא צעד הכרחי לנשים המעוניינות ללדת ונאלצות לעבור טיפולים כימותרפיים, הקרנות או ניתוחים מסוימים הפוגעים בשליה וגם לנשים שסובלות מאי-ספיקה שחלתית מסיבות גנטיות. 

הפגיעה בפוריות יכולה להתבטא בשתי דרכים:

• כשל שחלתי מוקדם

השחלה מתפקדת כל עוד קיים בה מאגר של ביציות השמורות בתוך זקיקים. במשך חיי האישה מתפתחים חלק מהזקיקים לביציות בשלות, אך רוב מאגר הזקיקים מתנוון. ככל שחולפות השנים, מאגר הזקיקים מידלדל, עד שהמחזור מפסיק והאישה נכנסת לגיל המעבר. אם מאגר הביציות נפגע בגיל צעיר, התוצאה היא דומה - המחזור נפסק והאישה אינה יכולה להרות. גם במקרים שבהם הווסת ממשיכה ומופיעה באופן סדיר לאחר הטיפולים, קיימת שכיחות מוגברת של אי-פריון מוקדם והפסקה של המחזור בגיל צעיר מהממוצע עקב הידלדלות מאגר הזקיקים.

• פגיעה ברחם וברירית הרחם

קרינה ישירה לאזור האגן עלולה להביא להפסקת ההפרשה של הורמוני המין ולעקרות. מידת הפגיעה תלויה במינון הקרינה הישירה ובמידת החשיפה אליה בסמוך לשדה הקרינה. הרחם  עלול אף הוא להיפגע מקרינה לבטן, לאגן או בקרינה כל גופית. פגיעה כזאת, התלויה במינון ובגיל בעת ההקרנה, עלולה לגרום לנזק רב לרירית הרחם ובכך למנוע השרשה של הריון.

מהן השיטות לשימור פוריות?

קיימים מספר כלים לשימור פוריות, והבחירה בכלי זה או אחר או בשילוב של כמה שיטות תלויה בכמה גורמים: גיל החולה, המחלה הבסיסית, הפרוטוקולים של הטיפול, התקדמות המחלה, האפשרות לדחיית התחלת הטיפול, המצב הבריאותי בעת הייעוץ וברצון האישה והמשפחה.
 
עדיף לבצע את פעולות השימור לפני התחלת הטיפולים הכימותרפיים, אך במקרים מסוימים ניתן לשמר פוריות בחלון בין טיפולים ואף לאחר טיפולים אם השתמרה עדיין מידה של פעילות שחלתית.

האפשרות להבטיח את הפוריות שמורה גם לנשים בגיל מבוגר, המעוניינות להבטיח את היכולת ללדת בשלב מאוחר יותר.

כל השיטות שלהלן לשימור פוריות נמצאות בסל הבריאות למי שעושה בהן שימוש מסיבות רפואיות:

הפריית ביציות ושימור עוברים

שימור עוברים בחנקן נוזלי למשך תקופה ארוכה הוכח כשיטה יעילה, ונמצא בשימוש שגרתי בטיפולי פוריות. ניתן לשמור עוברים בהקפאה למשך שנים רבות.

איך עושים את זה?

השגת מספר רב של עוברים לשימור דורשת מתן טיפולים הורמונליים שיגרו את השחלות לייצר כמות גדולה של זקיקים. הטיפול גורם לעלייה ברמת האסטרוגן בדם, ויש צורך בהתייחסות מיוחדת במקרה של נשים החולות בסרטן השד או בגידולים אחרים המושפעים מהורמונים. תגובת נשים חולות סרטן לגירוי השחלתי ולתוצאות הטיפול אינה שונה מנשים שאינן חולות.

מתי?

אם זה אפשרי, מומלץ לנשים לעבור טיפולי הפריה חוץ גופית (IVF) והקפאת עוברים לפני מתן טיפול הפוגע בשחלות.

יתרונות

הקפאת עוברים היא השיטה שצברה את הניסיון הרב ביותר ובעלת אחוזי ההצלחה הידועים הטובים ביותר.

חסרונות

• דחייה של הטיפול האונקולוגי למשך מספר שבועות. לעתים, המצב הרפואי אינו מאפשר דחייה בטיפול לתקופה כה ממושכת.
   
•  גירוי הורמונלי של השחלות.
   
• הצורך בזרע (בן זוג או תורם).
   
• שאיבת הביציות נעשית בהרדמה מלאה, ויש לקחת בחשבון סיכון לסיבוכים ( אם כי נמוכים) של דמם תוך בטני והתפתחות זיהום תוך אגני.

למי זה מתאים?

לא ניתן ליישם טיפול זה בילדות ובנערות. בנשים לא נשואות יש להשתמש בזרע תורם או בן זוג למטרות ההפריה.

ניתן במקרים מסוימים לבצע שאיבת ביציות ללא גירוי הורמונלי מקדים. בשיטה זו נשאבות ביציות בלתי בשלות, ומבשילים אותן מחוץ לגוף - IVM (in-vitro Maturation ). ניתן להקפיא את הביציות שהבשילו או להפרות אותן ולהקפיא את העוברים. היתרון הוא שזמן הטיפול מתקצר במספר ימים ואין סיכון הנגזר מרמות גבוהות של אסטרוגנים. אולם, בשיטה זו אחוז ההפריות נמוך באופן משמעותי. רובם המכריע של טיפולי שימור פוריות מביציות IVM שהוקפאו - נכשל.

הקפאת ביציות בשלות

הקפאת ביציות היא טכניקה פורצת דרך, שרק בשנים האחרונות הגיעה לדרגת הצלחה טובה. הקפאת ביציות נכשלה בעבר, משום שתא הביצית הוא תא גדול במיוחד (התא הגדול ביותר בגופה של האישה), ומכיל כמויות גדולות של מים. לכן, בעת הקפאתו נוצרים גבישי קרח ההורסים את התא. לאחרונה, דווח על עלייה בשעורי ההצלחה, בעקבות התפתחות בשיטות ההקפאה - ניתן להקפיא ביציות למטרות שימור הן על ידי הקפאה איטית והן בשיטת הזיגוג (vitrification). לשיטת הזיגוג יש יתרונות משמעותיים מבחינת שעורי ההצלחה (כ-80% הישרדות של ביציות לאחר הקפאה). עד כה דווח על מאות לידות של תינוקות בריאים לאחר הקפאה והפשרה של ביציות.

איך עושים את זה?

שואבים ביציות בשלות מתוך השחלה במחזור הפריה חוץ גופית (IVF) ומקפיאים.

חסרונות

• דחייה של הטיפול האונקולוגי למשך מספר שבועות. לעתים, המצב הרפואי אינו מאפשר דחייה בטיפול לתקופה כה ממושכת.
   
•  גירוי הורמונלי של השחלות.
   
• שאיבת הביציות נעשית בהרדמה מלאה, ויש לקחת בחשבון סיכון לסיבוכים ( אם כי נמוכים) של דמם תוך בטני והתפתחות זיהום תוך אגני.

למי זה מתאים?

נשים רווקות. אין צורך בבן זוג, ואין צורך להשתמש בבנק הזרע על מנת להקפיא ביציות.

הסטת שחלות

נשים שצפויות לעבור טיפול של קרינה ישירה לאזור האגן, יכולות לעבור ניתוח לפרוסקופי של הסטת השחלות מאזור הקרינה. ההחלמה מהירה, כך שההליך אינו מעכב את הטיפול באישה. חשוב לבצע את הניתוח סמוך ככל האפשר לטיפול הקרינתי, מאחר שלעיתים השחלות חוזרות לאגן.
לאחר הטיפולים ניתן להרות בעזרת הפריה חוץ גופית או לאחר ניתוח להחזרת השחלות למקומם.

למי זה מתאים?

הסטת שחלות אינה יעילה בנשים המקבלות טיפול כימותרפי.

הקפאת רקמת שחלה

הקפאה של מקטע שחלה, המכיל אלפי ביציות ראשוניות במצב תרדמה. ניתן להקפיא באופן יעיל את רקמת השחלה ולשמור על חיותה במשך שנים רבות. הקפאת רקמת שחלה מבוצעת בעולם במרכזים רבים, ואלפי נשים עברו עד היום את ההליך. עד היום דווח על כ 30 לידות מהריונות ספונטניים או מטיפולי IVF לאחר השתלה. במרכז לשימור פוריות בשיבא הוקפאו עד היום יותר מ-500 רקמות מחולות סרטן, הושתלו 14 שחלות בחזרה והושגו 9 הריונות. התפקוד השחלתי חזר לאחר השתלה של שחלה שהוקפאה ברוב הנשים (90%).

איך עושים את זה?

הוצאת הרקמה נעשית בפעולה כירורגית לפרוסקופית קצרה, שאינה דורשת הכנה וניתן להתחיל טיפול כימותרפי בסמוך לניתוח. את מקטע השחלה פורסים לרצועות קטנות, שחלקן נשלחות לבדיקה פתולוגית לשלילת הימצאות תאי סרטן. לאחר הטיפולים משתילים את רקמת השחלה בחזרה לגוף האישה שממנה היא נלקחה, בתוך השחלה או בסמוך לה בחלל הבטן.

יתרונות

• ניתן לבצע את הניתוח ללא דיחוי, בלי צורך להתחשב במחזור ההורמונלי של האישה.
   
• ניתן להתחיל את הטיפול האונקולוגי כמה ימים ספורים לאחר הניתוח.
   
• ניתן לבצע את הניתוח גם בנשים שטופלו בזמן האחרון בכימותרפיה.
   
• ניתן להציע הקפאת שחלה גם לנערות לא נשואות ולילדות שתרם קיבלו מחזור וסת ראשון.

חסרונות

• הניתוח נעשה בהרדמה כללית.
   
• עד כה דווח על מספר לא רב של הריונות.
   
• יש לוודא ביצוע של בדיקות מתאימות על מנת להקטין את הסיכון בהחזרת תאים סרטנים לגוף האישה עם השתלת הרקמה.
   

למי זה מתאים?

ניתן להקפיא רקמת שחלה של נשים בוגרות עם וללא בן זוג, של נערות ואף של ילדות שטרם קיבלו מחזור חודשי. עד כה שיטה זו הוצעה לנשים שהסיכון לאובדן הפוריות שלהן הוא משמעותי, למשל לפני השתלת מוח עצם, אולם לאחרונה, בעקבות ההצלחות המשמעותיות  בהשתלת רקמת שחלה באופן כללי ובחולות סרטן שד בפרטף השיטה מוצעת גם לחולות סרטן שד. יש לשקול נשאות ל-BRCA במשפחת החולה, עקב סיכון מוגבר לסרטן שחלה

 
דיכוי שחלתי

מחקרים מסוימים מראים כי דיכוי פעילות השחלה בזמן טיפולים כימותרפיים עשוי להגן על השחלות. עם זאת, ישנן עבודות אחרות שלא הוכיחו הגנה על השחלות. כיום מתבצע מחקר שמטרתו לבדוק יעילות של תוספת GNRH (תרופה המדכאת את הפרשת הורמוני המין) לטיפול האונקולוגי בסרטן השד. דרושים עוד מחקרים כדי לקבוע אם ניתן להשיג הגנה על השחלות על ידי דיכוי פעילות שחלתית בזמן חשיפה לכימותרפיה.

איך עושים את זה?

הטיפול ניתן בזריקות (זולדקס, דקפפטיל) מדי חודש. עדיף להתחיל את הטיפול לפני התחלת הטיפול הכימותרפי.

יתרונות

• הטיפול מונע דימום מוגבר או דימום לא סדיר בזמן הכימותרפיה ואף משמש למניעת הריון.
   

חסרונות

• לאורך זמן עלולות לצוץ תופעות של גיל המעבר, כמו גלי חום, יובש בנרתיק ודלדול העצם.
   
• התרופות יקרות, ומאחר שיעילותן עדיין לא הוכחה מעל לכל ספק בעבודות מחקריות, קופת החולים לא תמיד משתתפות בתשלום ולעתים קרובות יש צורך באישור על מתן תרופה חריגה שלא בהתוויות.

לאחר סיום הטיפולים במחלת הסרטן, יש חשיבות רבה למעקב אחרי התפקוד שחלתי. הישנות מחזורי הווסת אינה מבטיחה בהכרח יכולת פריון רגילה. המעקב כולל בדיקות דם לפרופיל הורמונלי ומעקב סונוגרפי (אולטרסאונד) להדמיית נפח השחלות, פעילות הורמונלית ותגובת רירית הרחם. חשוב לציין כי יש קושי בהערכת התפקוד ההורמונלי בנשים המטופלות בטמוקסיפן.

בדיקות לקראת שימור פוריות>>