כל הסיבות לניתוח קיסרי מתוכנן (אלקטיבי)

מאת: פרופ' מיכל ניר-שמחן 

ניתוח קיסרי יכול להיות מתוכנן מראש (אלקטיבי) אם התגלתה סיבה שמחייבת זאת או אם האישה מעוניינת בכך; במקרים אלו תאריך הניתוח נקבע לרוב סביב שבוע 39 להריון – המועד האופטימלי שבו לרוב העובר בשל לצאת אך תהליך הלידה עדיין לא החל (כך שהניתוח לא מתבצע בתנאי חירום, תחת צירים וירידת מים). הסיבות העיקריות לניתוח קיסרי מתוכנן הן: 

מצג עכוז או מצג אחר שאינו ראש

לקראת מועד הלידה (שבוע 37 ואילך) כ-97% מהעוברים נמצאים במצג ראש, שבו הראש פונה כלפי פתח תעלת הלידה וכך מעלה את הסיכוי לכניסה חלקה אליה. במצג עכוז – שבו נמצאים כ-3% מהעוברים בשבוע 37 ואילך – העובר מפנה את עכוזו לעבר תעלת הלידה. כ-90% ממצגי העכוז הופכים עצמאית למצג ראש עד שבוע 37 להריון. לאחר מכן ראש העובר כבר גדול מאוד, המקום ברחם קטן וקשה לו להתהפך. לכן, אם העובר לא התהפך עד לשבוע 37, קטן הסיכוי שכבר יעשה זאת בכוחות עצמו ואז יידרש היפוך או ניתוח קיסרי. שכן, מצג עכוז יכול להוביל למהלך לידה שמסכן את היילוד שבו שהגוף יוצא והראש – החלק הקשיח והרחב ביותר – נתקע. 

קיימים מצגים נוספים שאינם אופטימליים ללידה ועשויים להצריך ניתוח קיסרי (כל אלו שאינם מצג ראש), כמו מנח רוחבי/ אלכסוני – שבו העובר שוכב לרוחב/ באלכסון. הראש מרחיב משמעותית את פתח צוואר הרחם וכך מאפשר לעובר כולו לעבור דרכו ודרך תעלת הלידה. ולכן כאשר לא מתקיים מצג ראש, לא מושגת הרחבה מלאה של צוואר הרחם והעובר יכול להיתקע.  

ניתוחים קיסריים קודמים (שניים ומעלה)

לאחר כמה ניתוחים קיסריים עולה הסיכון לקרע בדופן הרחם במהלך צירים בשל חולשת האזור (הצלקת). בנוסף עולה הסיכון להתמקמות לא תקינה של השליה (לדוגמה מצב שבו היא מכסה את פתח צוואר הרחם או נעוצה בדופן הרחם), מה שמקשה עליה לצאת במלואה בתום הלידה בלי להותיר שאריות בחלל הרחם (מצב שעשוי לגרום לסיבוכים כגון דימומים וזיהומים). ומתי כן אפשר לבצע לידה נרתיקית לאחר ניתוח קיסרי?
 

ניתוח קיסרי קודם בחתך אורכי על פני דופן הרחם

חתך אורכי על פני דופן הרחם נדרש בשל סיבות שונות, ובהן קושי בחילוץ העובר, ומחייב ניתוח קיסרי בלידה שאחריו. זאת מכיוון שפוטנציאל ההחלמה שלו פחות ביחס לחתך המקובל ולכן הוא מעלה את הסיכון לקרע של הרחם במהלך הצירים (בדומה לניתוחים אחרים שנעשים בגוף הרחם). החתך המקובל נעשה לרוחב האזור (סגמנט) התחתון של הרחם (קו הביקיני). 

שליית פתח

כאשר השליה משתרשת בפתח הפנימי של צוואר הרחם היא מכסה את צוואר הרחם במלואו (שליית פתח מלאה) או חלק ממנו (שליית פתח חלקית) וכך חוסמת את תעלת הלידה ואינה מאפשרת לעובר להיוולד בלידה וגינלית. שליית פתח גם מעלה את הסיכון להיפרדותה במהלך הלידה, מצב שעשוי לנתק את העובר מאספקת החמצן הנדרשת. הסכנה לחיי היולדת עם שליית פתח בלידה וגינלית היא הדימומים הכבדים הצפויים מהיפרדותה מצוואר הרחם בעת מחיקתו ופתיחתו בתהליך הלידה. 

ואזה פרביה

תופעה שמתרחשת במהלך ההריון שבה כלי הדם של העובר נמצאים לצד הפתח הפנימי של צוואר הרחם או חוצים אותו. כך, כאשר הצוואר מתחיל להיפתח בלידה, עולה הסיכון לקרע של כלי הדם האלו ולדימום שמסכן את העובר.

חשד לעובר גדול (מקרוזומיה)

כאשר משקל העובר גדול יחסית (מעל 4.5 ק"ג, או מעל 4 ק"ג אצל אישה עם סוכרת הריון), כפי שמראה ההערכה לקראת הלידה, יש לשקול ניתוח קיסרי. שכן, הדבר מעלה את הסיכון להיתקעות העובר בתעלת הלידה, כליאת הכתפיים שלו (פרע כתפיים) וקושי בחילוצן לאחר יציאת ראשו, מה שיכול לפגוע באספקת החמצן שלו.

הריון מרובה עוברים

לידת תאומים (ויותר) מעלה את הסיכון למצבים כגון היפרדות שליה, דימום אצל היולדת, וצניחת חבל הטבור של העובר השני לאחר לידת העובר הראשון (מצב חירום שבו חבל הטבור מגיח החוצה לפני העובר. כך, עם יציאתו, העובר מפעיל עליו לחץ ואספקת הדם שלו עשויה להיפגע). כאשר שני העוברים במצג ראש, לרוב ניתן ללדת בלידה וגינלית. כאשר העובר הראשון אינו במצג ראש מומלץ ללדת בניתוח קיסרי. כאשר העובר הראשון במצג ראש אך העובר השני אינו במצג הזה, ניתן בדרך כלל ללדת בלידה וגינלית אך גם ניתוח קיסרי נלקח בחשבון. ההמלצה ניתנת פרטנית לכל יולדת. 

מצבים עובריים או אימהיים נוספים

מצבים אלו כוללים למשל: חשד למצוקה עוברית (כגון אי ספיקת שליה, אשר גורמת להפרעה בזרימת הדם בין האם לעובר ולעיכוב בהתפתחות העובר ועשויה לפגוע בהתמודדותו עם לחץ הצירים); מחלת לב קשה של היולדת שלא מאפשרת לה לעמוד במאמץ הלידה; מום מבני ברחם שכתוצאה ממנו העובר לא נמצא בתנוחה הרצויה ללידה רגילה.