בידיים מלאות מאוד: הריון מרובה עוברים

פרופ' יואב ינון, מומחה אולטרסאונד מיילדותי

מה זה הריון מרובה עוברים?
הריון מרובה עוברים הוא הריון שבו ישנו יותר מעובר אחד ברחם, ברוב המקרים שני עוברים, כלומר תאומים. כ-70% מהריונות התאומים הוא של תאומים דיזיגוטים, תאומים לא זהים שנוצרו משתי ביציות שהופרו במקביל. תאומים מונוזיגוטים, תאומים זהים, נוצרים מביצית אחת שהתחלקה לשניים (או לשלושה, במקרה הנדיר של שלישיה זהה).

האם תאומים זהים חולקים שק הריון אחד ושליה אחת?
זה תלוי במתי הביצית התחלקה. אם הביצית התחלקה בשלושת הימים הראשונים שאחרי ההפריה, זה ייראה בדיוק כמו הריון של תאומים לא זהים – שני שקי הריון נפרדים ואף שתי שליות. אם הביצית מתחלקת בין היום השלישי ליום השמיני אחרי ההפריה, כמו בשני-שליש מהריונות התאומים הזהים, יהיו להם שקי הריון נפרדים אבל שליה משותפת. זה הריון שיותר מורכב לנהל מבחינת טיפול. אם הביצית מתחלקת בין יום 8 ל-12 אחרי ההפריה, אז הם באמת יהיו באותו שק הריון, ומתערבבים ביניהם – חבלי הטבור עשויים להיכרך אחד סביב השני. אבל תאומים זהים כאלה זה מצב נדיר יותר.
ביצית שמתחלקת אחרי יום 12 להפריה כבר תביא למצב של תאומים סיאמים, תאומים שאינם מופרדים לגמרי ומחוברים זה לזה באיבר אחד או יותר.

רגע, זה אומר שלפעמים נראה באולטרסאונד שמדובר לכאורה בהריון של תאומים לא זהים אבל בעצם מדובר בתאומים זהים?
נכון, לא נוכל להבדיל בין תאומים לא זהים משתי ביציות נפרדות שהופרו לבין תאומים מביצית אחת שהתחלקה בשלושת הימים הראשונים והעוברים שוכנים בשני שקי הריון נפרדים ומחוברים לשתי שליות נפרדות. כמובן שאם מדובר בשני עוברים ממינים שונים – בן ובת – אנחנו נדע מייד שמדובר בתאומים לא זהים. אבל אם מדובר בשני עוברים מאותו המין, אין דרך להבדיל באולטרסאונד אם מדובר בתאומים מביצית אחת שהתחלקה בהתחלה לבין תאומים לא זהים. זה גם לא באמת משנה מבחינת ניהול ההריון.

ככה זה כשיש שניים, או שלושה. הריון מרובה עוברים

בהרבה משפחות אנחנו רואים יותר מזוג תאומים אחד. האם יש נטייה גנטית לתאומים?
קודם כל - כן, יש מרכיב גנטי משפחתי לתאומים הדיזיגוטים, הלא זהים. אבל היום אנחנו רואים הרבה משפחות שיש להן יותר מזוג תאומים אחד כי הרבה פעמים הריונות מרובי עוברים הם תוצאה של טיפולי פריון, ויש זוגות שנמצאים בטיפולים ואז כל הריון שמתקבל כתוצאה מהטיפולים יש בו סיכוי גדול יותר להריון עם תאומים. לפעמים זו הסיבה ולא הסיבה הגנטית.

האם פרוטוקול ההריון שונה כשמדובר בהריון מרובה עוברים?
בדיקות האבחון בהריון יחיד חלות גם על תאומים: שקיפות עורפית, סקירת מערכות, דיקור מי שפיר, אבל יש הבדלים. למשל, בדיקת חלבון עוברי אינה מדויקת לתאומים ולכן לא עושים אותה. דיקור מי שפיר בהריון תאומים הוא דיקור מורכב יותר – יש כאן שני שקי הריון שצריך לדקר, ולכן יש מעט יותר סיכון, וחשוב להקפיד כשמדקרים שני שקים נפרדים. 
מעבר לזה, הריון תאומים הוא הריון שמוגדר כהריון בסיכון, כי כל סיבוכי ההריון יותר שכיחים בו: בהריונות מרובי עוברים יש יותר סוכרת הריון, מחלות יתר לחץ דם ורעלת הריון, ויותר מכל אלה - לידה מוקדמת, בגלל האובר-דיסטנציה, התרחבות היתר של הרחם. מבחינת סטטיסטיקה, כ-10% מהנשים בהריון עם הריון תאומים יילדו לפני שבוע 32, כשבהריון יחיד מדובר באחוז אחד בלבד. בהריון עם שלישיות, כ-20% יילדו לפני שבוע 32. ככל שיש יותר עוברים יש יותר סיכון ללדת מוקדם. והבעיה היא שלא ניתן לחזות מי צפויה ללדת לידה מוקדמת – אין דרך לנבא ואין דרך למנוע. אפשר רק תוך כדי ההריון לבצע מעקב באולטרסאונד אחר אורך  צוואר הרחם, לראות אם הוא מתקצר ואם הלידה מתקרבת.

מה קורה כשיש עובר אחד במצוקה?
בתאומים נפרדים – מצוקת עובר אחד לא אמורה להשפיע על העובר השני. אפילו, חס וחלילה, במקרה של מוות תוך רחמי של עובר אחד זה לא אמור לפגוע בעובר השני. 
עם זאת, בתאומים נפרדים המצוקה של אחד אולי לא משפיעה על השני, אבל לפעמים ההחלטות שנאלצים לקחת בעקבות המצוקה, כמו ליילד מוקדם, משפיעות גם על התאום השני. למשל, לפעמים יש מצבים של חוסר איזון בגדילה, גם אצל תאומים זהים וגם אצל תאומים לא זהים. במצב כזה עובר אחד גדל כמו שצריך ואילו לעובר השני יש האטה בגדילה, כי השליה שלו מתפקדת פחות טוב. אם העובר שלא גדל כמו שצריך נמצא במצב של החמרה במצבו וחייבים ליילד אותו מוקדם, אז חייבים ליילד את שניהם. העובר הגדול נאלץ לצאת מהרחם מוקדם יותר כי אי אפשר ליילד רק תאום אחד. 
כשהתאומים זהים וחולקים שליה משותפת, יש סיבוכים שנובעים מזה. יש כלי דם שעוברים מהשליה מעובר אחד לשני, וב-15-10% מהמקרים מתפתחת תסמונת מעבר הדם בין העוברים,
TTTS –  twin to twin transfusion syndrome
לרוב זה קורה באמצע ההריון, שבוע 26-16, ואז נראה עובר אחד עם המון מי שפיר, עודף גדול של מי שפיר, שלפוחית השתן שלו תהיה כל הזמן מלאה והלב שלו יעבוד קשה כי יש לו עודף נוזלים ובמקרים חמורים ייכנס לאי ספיקה. זה נקרא העובר המקבל. העובר השני, העובר התורם, יהיה בלי מי שפיר בכלל, מה שנקרא היפוולמיה - תת נפח, וזה נקרא stuck twin, הוא דבוק לרחם. במקרה כזה, אם לא תהיה התערבות רפואית, העוברים ימותו ברחם, או שמרוב ריבוי המים אצל אחד מהם יתפתחו צירים, ומשם להפלה או ללידה מוקדמת, תלוי בשבוע ההריון. חשוב לזהות את זה מוקדם כי יש הליך רפואי לטיפול במצב: נכנסים לרחם עם מחט חלולה שדרכה מכניסים סיב אופטי ובעזרתם ממפים את השליה ואת כלי הדם. בעזרת סיב לייזר צורבים את כלי הדם בצורה שיטתית שאמור לעשות רוורסיה של התהליך ולהחזיר את האיזון. זה טיפול עם סיכונים ללידה מוקדמת, ירידת מים או אובדן אחד העוברים, אבל זה הטיפול היחיד אם רוצים להציל את שני העוברים.
 

כלומר לא יכול להיות מצב שבו תאומים נולדים בתאריכים שונים, אחד שנולד מוקדם יותר ואחד שהמשיך לגדול ברחם?
זה מאוד מאוד נדיר, במצבי קיצון. למשל, אם הייתה ירידת מים בשלב מוקדם אצל עובר בשק הריון נפרד ואז מיילדים עובר אחד ורוצים להשאיר את השני ברחם. אבל בדרך כלל לא מצליחים להשאיר את העובר השני ברחם ויש גם סיכונים של זיהומים. 

מה נחשב למשך הריון מוצלח עם תאומים?
בממוצע תאומים יולדים בשבוע 37-36, וזה מעולה. בתאומים נפרדים ההמלצה היא ליילד באופן יזום בשבוע 38-37, אם האם לא יולדת לבד לפני. לא מושכים מעבר לשבוע 38. בתאומים זהים עם שליה משותפת, בהריון תקין, מיילדים סביב שבוע 36.

האם חובה ללדת בניתוח קיסרי בהריון תאומים?
לא, אין התוויית נגד ללידה רגילה. זה תלוי במצגים של העוברים, בעיקר במצג של העובר התחתון. מצג העובר השני פחות קריטי, הוא יכול להיות גם במצג עכוז. מי שרוצה בהחלט יכולה ללכת ללידה רגילה אם התאום הראשון במצג ראש. יש תמיד סיכון קטן, של 3-2 אחוזים, שאחרי הלידה של התאום הראשון  ניאלץ לבצע ניתוח קיסרי על התאום השני, מסיבה זו או אחרת, בגלל זה הלידה עצמה מתבצעת בחדר ניתוח. אבל אצלנו בשיבא יש יותר מ-400 לידות תאומים בשנה ובערך 40% מסתיימות בלידה וגינלית.